גינקו-אונקולוגיה וצוואר הרחם
תחומי טיפול וייעוץ
נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם
סרטן צוואר הרחם נדיר יחסית במדינת ישראל. מעט יותר מ – 5 מתוך 100000 נשים ישראליות לוקות במחלה בשנה. חלק מהגורמים לשכיחות הנמוכה הוא קיום בדיקת סקר יעילה, בדיקת ה – PAPS. זוהי בדיקה בה נלקחים תאים מצוואר הרחם. במידה והתאים נראים שונים מן הרגיל מתקבלת תשובה שהבדיקה אינה תקינה. במקרה זה, לרוב יש לבצע בדיקה נוספת – קולפוסקופיה, בבדיקה זו מסתכלים על צוואר הרחם במכשיר המגדיל את התמונה ובמידת הצורך נלקחת דגימה מן הצוואר. הבדיקה מאפשרת זיהוי נגעים אשר עלולים להתפתח לסרטן. נגעים אלו נקראים טרום ממאירים או טרום סרטניים. במידה ומזהים נגע מסוג זה יש לבצע לרוב כריתה של חלק קטן מצוואר הרחם. פעולה זו נקראת קוניזציה, או כריתת יתד.
בדרך כלל, גם כאשר תשובת ה – PAPS אינה תקינה, לא מדובר בסרטן או בנגע טרום סרטני, אלא בשינויים אחרים בצוואר הרחם המצריכים בירור אך לרוב לא דורשים כל טיפול שהוא ואינם מסוכנים.
קיימת גישה חדשה לבדיקת סקר לאיתור נגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם, בדיקה לקיום נוכחות נגיף הפפילומה (HPV) בצוואר הרחם. במידה וקיים נגיף פפילומה מסוג העלול לגרום לסרטן יש להמשיך בבירור. בדיקה זו אינה בסל הבריאות במדינת ישראל.
סרטן רירית הרחם
סרטן רירית הרחם הוא השכיח שבגידולים הגינקולוגים. קרוב ל – 15 מתוך 100000 נשים ישראליות לוקות בסרטן הרחם מידי שנה, מרביתן חולות בסרטן רירית הרחם. רירית הרחם (אנדומתריום) הינה החלק הפנימי של הרחם, הרקמה שנפלטת מידי חודש בעת המחזור החודשי בתקופה בה האישה בגיל הפריון. סרטן רירית הרחם לרוב מתגלה בשלב מוקדם, כיוון שבא לידי ביטוי בדימום נרתיקי בתקופת האל ווסת (מנופאוזה). הטיפול בכ – 70% מהנשים עם סרטן רירית הרחם הינו ניתוחי בלבד וכולל כריתה של הרחם והטפולות ולעיתים גם כריתה של בלוטות לימפה באיזור האגן והבטן, לעיתים קרובות ניתן לכרות את בלוטות הזקיף בלבד – אלו בלוטות הלימפה הראשונות המנקזות את הרחם וזיהויין וכריתתן מאפשרים הימנעות מכריתה מלאה של הבלוטות באגן. בדרך כלל הניתוח מתבצע בגישה לפרוסקופית ואין צורך בפתיחת הבטן על מנת לבצע ניתוח זה. חלק קטן מן הנשים נזקקות לקרינה (רדיותרפיה) לאחר הניתוח וחלק קטן עוד יותר נזקקות לכימותרפיה. מרבית הנשים עם סרטן רירית הרחם יחלימו מהמחלה.
סרטן צוואר הרחם
סרטן צוואר הרחם שכיח בעיקר במדינות העולם השלישי. בישראל, מעט יותר מ – 5 נשים מתוך 100000 לוקות במחלה מידי שנה. זהו גידול אשר יכול להתגלות בשל תסמינים – השכיח בהם הוא דימום ובעיקר דימום לאחר מגע מיני, או בשל בדיקת סקר – בדיקת PAPS. כאשר סרטן צוואר הרחם מתגלה בשלב מוקדם הטיפול הוא ניתוחי וכולל כריתה נרחבת של הרחם – ניתוח הנקרא כריתת רחם רדיקלית, וכולל כריתה של הרקמות הסמוכות לצוואר הרחם והחלק העליון של הנרתיק. בניתוח זה גם מתבצעת כריתה של בלוטות הלימפה באגן, לעיתים קרובות ניתן לכרות את בלוטות הזקיף בלבד – אלו בלוטות הלימפה הראשונות המנקזות את צוואר הרחם וזיהויין וכריתתן מאפשרים הימנעות מכריתה מלאה של הבלוטות באגן. רופאים רבים מבצעים ניתוח זה בגישה לפרוסקופית. חלק קטן מן הנשים יזדקק לטיפול קרינתי לאחר הניתוח. כאשר הגידול מתגלה בשלב מוקדם סיכויי הריפוי מצויינים. גם גידולים המתגלים בשלב מתקדם יותר הינם ברי ריפוי. גידולים מתקדמים יותר מטופלים לרוב ע"י קרינה בשילוב כימותרפיה במינון נמוך.
סרטן שחלה
כ – 7-8 נשים מתוך 100,000 נשים ישראליות לוקות בסרטן השחלה מידי שנה. רוב גידולי השחלה הם מהסוג האפיתליאלי. סרטן שחלה, סרטן החצוצרה וסרטן הצפק (פריטונאום – הציפוי של חלל הבטן ואיבריו) הם גידולים דומים במהלך המחלה ובטיפול בהם ועל כן נכללים בסל הקרוי "סרטן שחלה" וההתייחסות אליהם היא כאל גידול מאותו הסוג. במרבית המקרים, הסרטן מתגלה בשלב מתקדם יחסית – שלב 3 או 4, זאת כיוון שהגידול נוטה להתפשט בחלל הבטן, חלל המאפשר מקום מספק לגדילה עד להופעת תסמינים. התסמינים השכיחים הינם תחושת שובע מוקדם, תפיחות של הבטן, בחילות, כאבי בטן, הפרעה בפעילות המעי. כאשר מאובחן סרטן שחלה הטיפול הינו שילוב של ניתוח וכימותרפיה. מטרת הניתוח היא כריתה מלאה של כל הנגעים הגידוליים אשר ניתנים לכריתה. ניתוח זה מתבצע כמעט בכל המקרים בגישה פתוחה (לפרוטומיה). לאחר הניתוח ניתנים ששה מחזורי כימותרפיה (לרוב) בדרך כלל הכימותרפיה כוללת שתי תרופות – קרבופלטין וטקסול. בחלק מהמקרים, הצוות המטפל יחליט להתחיל בטיפול כימותרפי ורק לאחר צמצום מימדי הגידול יבוצע הניתוח ואחריו יושלמו עוד מספר מחזורי טיפול כימי.
15% מן הנשים עם סרטן שחלה אפיתליאלי (זהו הסוג השכיח) ועד 40% מהנשים האשכנזיות עם סרטן שחלה אפיתליאלי, הן נשאיות למוטציה בגנים ב – BRCA (ראי בהמשך) ועל כן כל הנשים עם סרטן שחלה זכאיות לבדיקה גנטית בשאלה של נשאות של מוטציה בגן זה. בירור זה חשוב ביותר למטופלת ולבני משפחתה.
גידולי שחלה גבוליים (בורדרליין)
גידולי שחלה גבוליים (borderline) פחות שכיחים מגידולי השחלה הסרטניים ומופיעים בנשים צעירות יותר. גידולים אלו אינם ממאירים. ברוב המכריע של המקרים לאחר כריתת הגידול/ציסטה או כריתת השחלה, המחלה לא תחזור. כיוון שבאחוז קטן מאוד הגידול יכול לחזור, מומלץ להמשיך במעקב על ידי גינקו-אונקולוג או רופא נשים. במקרים עוד יותר נדירים, הגידול יכול לחזור בצורה של סרטן בעל דרגת ממאירות נמוכה. בנשים בגיל הפריון, במידה ובוצעה כריתת ציסטה בלבד, אין הכרח לכרות את השחלה גם אם נמצא כי מדובר בגידול גבולי.
סרקומה של הרחם
סרקומה של הרחם נדירה מאוד. הסוג השכיח של סרקומה של הרחם הוא לאומיוסרקומה – סרקומה של שריר הרחם. בכמחצית המקרים הגידול מאובחן רק לאחר כריתת רחם, כאשר הניתוח בוצע מסיבות שפירות כגון רחם שרירני או דימום לא סדיר. במקרים אלו המחלה תאובחן לרוב בשלב מוקדם והסרטן נמצא ברחם בלבד. הטיפול המרכזי בסרקומה הוא ניתוחי. יעילות כימותרפיה וקרינה פחות ברורה. כימותרפיה ניתנת בדרך כלל כאשר המחלה מפושטת.
סרטן העריה
סרטן העריה או הפות (vulva) נדיר ביותר, כ – 2-3 נשים מתוך 100,000 נשים בשנה לוקות במחלה. לרוב מופיע בנשים מעל גיל 65, אך בשנים האחרונות גיל החולות הולך ויורד. במקרים רבים, מאובחן הגידול רק אחרי תקופה ארוכה בה המטופלת מתלוננת על גרד בעריה ונסיונות טיפול רבים במשחות שונות. גם אז האבחון יהיה לרוב כאשר הגידול נמצא בעריה ולא התפשט לנרתיק, לשופכה, לפי הטבעת או לבלוטות הלימפה במפשעה. קיימים שני גורמי סיכון עיקריים לסרטן העריה – 1. מחלות של העור השכיחות יותר בנשים מבוגרות (בעיקר מחלה הקרויה ליכן סקלרוזיס). 2. הדבקה בנגיף ה – HPV (בדומה לסרטן צוואר הרחם). הטיפול הינו כריתה נרחבת של הגידול, וכריתה של בלוטות לימפה במפשעה שבאותו צד של הגידול. בדרך כלל ניתן לכרות את בלוטות הזקיף בלבד – אלו הבלוטות הראשונות שמנקזות את הגידול, וכך נחסך הצורך בכריתה של כל הבלוטות במפשעה. כריתת בלוטות המפשעה כרוכה בסיכון לבצקת של הרגל (לימפאדמה). במיעוט המקרים אין צורך בכריתת הבלוטות כלל. כאשר המחלה מתקדמת יותר ומערבת את האיברים שפורטו לעיל, הטיפול יהיה לרוב בקרינה. גם אם מתגלות בלוטות לימפה מעורבות בגידול, יינתן טיפול קרינתי בנוסף לניתוח. רוב הנשים מחלימות מסרטן העריה. אמנם קיים סיכון לא מבוטל לחזרת הגידול, אולם ניתן לבצע כריתה חוזרת עם הצלחות טובות.
תסמונת לינץ'
תסמונת לינץ' הינה תסמונת הנובעת מפגם גנטי ביכולת הגוף לתקן פגמיDNA ועל כן נשאי הפרעה גנטית זו הם בעלי סיכון מוגבר להתפתחות גידולים. אמנם סרטן המעי הגס הוא הגידול המוכר יותר כקשור לתסמונת, אך כ 50% מהנשים הלוקות בתסמונת לינץ יפתחו סרטן רירית הרחם. מאידך, רק כ – 2-3% מהנשים עם סרטן רירית הרחם חולות בתסמונת. גידולים נוספים הקשורים בתסמונת – סרטן שחלה (עד 24% מהנשאיות) , סרטן של דרכי השתן, ועוד גידולים בשכיחות נמוכה יותר. בשל הסיכון המוגבר להתפתחות סרטן רחם ואף סרטן שחלות, מומלץ לבצע מעקב הדוק מגיל 30-35, המעקב כולל בדיקת US גינקולוגי ו – CA 125 (סמן בדם המרמז על סיכון לנוכחות סרטן שחלה) כל 6-12 חודשים, ודגימה של רירית הרחם כל שנה. כמובן, במידה ומופיע דימום חריג או סימפטומים אחרים יש לפנות מיד לרופא הנשים. כאשר הנשאית אינה מעוניינת עוד בפריון, מומלץ לבצע כריתה של הרחם והשחלות.
במידה ועולה שאלה או שעולה חשד לקיום התסמונת, כדאי לפנות לייעוץ גנטי על מנת לבצע בירור מתאים.
המוטציה בגן BRCA
הגנים BRCA1 ו – BRCA2 התגלו באמצע שנות התשעים. BRCA = BReast CAncer susceptibility gene. גנים אלו אחראים לייצור חלבון שתפקידו תיקון של נזקי DNA. מוטציה (פגם) בגנים אלו מונעת את התיקון, כך שנוצרים תאים בעלי DNA פגום המאפשר לתאים להתחלק ולהתרבות ללא בקרה. באופן זה נוצרים גידולים סרטניים. נשאיות המוטציה בגנים BRCA הן בעלות סיכון מוגבר לחלות בסרטן שד – עד 80% ובסרטן שחלה – עד 60% וכן סיכון נמוך יותר לחלות בסרטן הלבלב ובמלנומה. גברים הנושאים את המוטציה הם בסיכון מוגבר לחלות בסרטן שד, סרטן הערמונית, סרטן הלבלב ובמלנומה. כ – 5% מחולות סרטן שד וכ- 15% מחולות סרטן שחלה, הן נשאיות של המוטציה. כיוון ששכיחות המוטציה בקרב האוכלוסיה האשכנזית יהודית הינה גבוהה יחסית – שיעור הנשאות בקרב חולות ממוצא אשכנסי הינו גבוה באופן משמעותי – כ – 40% מחולות סרטן שחלה ממוצא אשכנזי הן נשאיות של המוטציה בגן BRCA.
כל אשה שחלתה בסרטן שחלה זכאית לבדיקה גנטית לאיתור מוטציה בגן BRCA1 או BRCA2. קיימות התוויות נוספות לבדיקת הגנים לפי הנחיות משרד הבריאות, אולם כדאי לפנות לייעוץ גנטי במידה ועולה שאלה או שעולה חשד לנשאות המוטציה בגן.
בשל הסיכון המוגבר לחלות בגידולים הללו, יש לבצע מעקב מיוחד אחר הנשאיות ואף לבצע ניתוחים מפחיתי סיכון. בנשים בגיל 35-40 שסיימו את תכנית הילודה שלהן מומלץ לבצע כריתה של השחלות והחצוצרות. מגיל 30 ועד לביצוע הניתוח, מומלץ לבצע בדיקת CA 125 (סמן בדם המרמז על סיכון לנוכחות סרטן שחלה) כל 4-6 חודשים ו – US גינקולוגי כל 6 חודשים. על מנת להפחית את הסיכון לסרטן השד ניתן לבצע כריתת שדיים. כיוון שסרטן שד, בניגוד לסרטן שחלה, מתגלה לרוב בשל מוקדם, נשים רבות בוחרות לבצע מעקב תכוף של ממוגרפיה ו – MRI שד כל חצי שנה לסירוגין ולהימנע מכריתת שדיים מפחיתת סיכון.
טיפולים תרופתיים הוכחו כמפחיתי סיכון לגידולים אלו – גלולות למניעת הריון מפחיתות את הסיכון לסרטן שחלה מבלי להעלות באופן משמעותי את הסיכון לסרטן שד. טמוקסיפן (תרופה הניתנת לחולות סרטן שד) מפחית את הסיכון לחלות בסרטן שד בקרב נשאיות המוטציה.
כיום, קיים טיפול ביולוגי היעיל במיוחד בקרב חולות סרטן שחלה הנושאות את המוטציה בגן BRCA. תרופה זו נקראת לינפרזה, ומאושרת בארץ לשימוש נשים אשר נושאות את המוטציה או שהמוטציה נמצאה בגידול עצמו ולאחר שהגיבו לקו שני של טיפול מבוסס פלטינום.
נגיף הפפילומה והחיסון כנגדו
כמעט 100% מהגידולים הסרטניים בצוואר הרחם, נובע מהדבקה בנגיף הפפילומה האנושי – HPV =Human Papilloma Virus. זוהי בעצם משפחת נגיפים שכיחים מאוד ומרבית בני האדם נדבקים במהלך חייהם בזנים שונים ממשפחה זו. לדוגמא, יבלות בעור הינן בעצם הסתמנות של הדבקה בנגיף. קיימים מספר זנים הקשורים להתפתחות סרטן צוואר הרחם, השכיחים שבהם הם HPV 16 ו – HPV 18. זנים אלו מועברים במגע מיני. כ – 80% מהנשים נדבקו במהלך חייהן בנגיף ה – HPV במערכת המין, אולם במרבית המקרים, מערכת החיסון מצליחה להתגבר על הנגיף ולמגרו. במקרים המעטים בהם מערכת החיסון לא מצליחה להתגבר על הנגיף, והנגיף הינו מזן הקשור להתפתחות סרטן (כגן 16 או 18), הוא עלול לחדור ל –DNA של תאי צוואר הרחם ולעשות בו שינוי. שינוי זה עלול לגרום לתאים להפוך לטרום סרטניים ותאים טרום סרטניים עלולים להתפתח לסרטן. זהו תהליך ממושך האורך כ- 20 שנים, מרגע ההדבקה ועד להופעת סרטן. לכן, זיהוי הנגיף במשטח מצוואר הרחם הינה אחת מהשיטות לאיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם. כמובן, גם אם זוהה נגיף בצוואר הרחם, אין זה אומר כי יש סרטן או נגע טרום סרטני בצוואר, לרוב הנגיף ייעלם מעצמו.
נגיף הפפילומה, בעיקר זנים 6 ו – 11, גורמים להתפתחות יבלות באברי המין = קונדילומה. מחלה זו אינה מעלה סיכון להתפתחות סרטן ובעיקר מטרידה מסיבות אסטטיות. הטיפול בקונדילומה הוא בעזרת משחות או טיפול בלייזר.
בשל הקשר החזק בין נגיף הפפילומה והתפתחות סרטן צוואר הרחם וסרטן באיברים אחרים כגון – סרטן הפין, העריה והנרתיק, הלוע, האנוס, פותח חיסון כנגד נגיף הפפילומה. זהו חיסון כנגד הזנים 16, 18 (הקשורים להתפתחות סרטן), 6 ו – 11 (הקשורים להתפתחות יבלות באברי המין). החיסון נמצא כיעיל ביותר ועל כן מומלץ לנשים בגיל 12-26. בארץ החיסון ניתן בבתי הספר, לבנות ולבנים, בכיתה ח'.
החיסון ניתן ב – 4 מנות: מנה ראשונה, השניה כעבור חודש והשלישית כעבור 6 חודשים מהמנה הראשונה.
זהו חיסון בטוח ביותר. כמעט ללא תופעות לוואי. תופעת הלוואי המשמעותית היחידה שנמצאה קשורה לחיסון הינה התעלפות לזמן קצר, תופעת לוואי זו מופיעה בחלק קטן מהמקרים, לרוב כ – 15 דקות מקבלת החיסון ועל כן מומלץ להישאר בישיבה זמן זה. קיים גם סיכון נדיר מאוד להופעת תגובת רגישות יתר קשה, ועל כן יש להישאר במרפאה פרק זמן מסיום (20-30 דקות בדרך כלל) לפי הנחיית האחות.
למרות שהועלה בתקשורת לא אחת על הקשר בין החיסון כנגד HPV להתפתחות מחלות של מערכת העצבים כגון שיתוק, לא נמצא קשר סיבתי בין אירועים אלו לבין החיסון בנגיף. מיליוני נשים בעולם חוסנו כנגד הנגיף ושכיחות הופעת מחלות אלו אינה גבוהה בנשים שחוסנו לעומת נשים שלא עברו חיסון.
ציסטה שחלתית
ציסטה בשחלה היא ממצא שכיח ביותר. למען האמת זו הסיבה שבדיקת אולטראסאונד שגרתית אינה מומלצת. חלק מהציסטות הן תפקודיות (פונקציונאליות)- ציסטות הקשורות לתהליך הנורמלי של התפתחות הביצית בשחלה. חלק מהציסטות הן גידוליות, משמע ממצא שאינו טבעי ונורמלי בשחלה, אולם גם הציסטות הגידוליות הן לרוב שפירות ואין הכרח להוציאן. סוגים שכיחים של ציסטות גידוליות שפירות הם דרמואיד/טרטומה ואנדומטריומה. סוגים אלו מהווים כ 70% מהציסטות השחלתיות הגידוליות בנשים בגיל הפריון. רק אחוז קטן מהציסטות השחלתיות הן ממאירות. בנשים בגיל האל-ווסת שיעור הציסטות הממאירות מעט יותר גבוה.
איך מבחינים בין ציסטה שחלתית שפירה לממאירה? לציסטות סרטניות או גבוליות (בורדרליין) יש מאפיינים ייחודיים בבדיקת אולטראסאונד. בדיקות דם לסמני סרטן יכולות לעזור באבחנה וכן בדיקת MRI או בדיקת CT.
כאשר יש חשד לתהליך סרטני או גבולי בשחלה מומלץ לבצע כריתה של הציסטה או של השחלה וזאת כתלות בגיל האישה. בגיל הפריון אנו מעדיפים לשמר את רקמת השחלה הבריאה ולכרות את הציסטה בלבד.
חשוב לזכור שגם כאשר מחליטים לבצע ניתוח, לרוב ייסתבר כי מדובר בממצא שפיר.